Modelo dinámico para proyectar la necesidad de recursos humanos en salud: anestesistas en Uruguay / Anesthesiologists in Uruguay: dynamic model to project the need of human resources in healthcare

Objetivo Desarrollar un modelo dinámico para simular la oferta de médicos especialistas y estimar la brecha especto a la demanda/necesidad en anestesiología en el sistema de salud del Uruguay. Métodos Se desarrolló un modelo de simulación dinámico determinístico implementado en el programa libre R. Se analizaron las proyecciones en el período 2011-2050 y se estimó la brecha a partir de la situación de equilibrio o desequilibrio entre oferta y demanda/necesidad. Se evaluó la calidad del modelo comparando los valores simulados con los datos históricos, con indicadores de bondad de ajuste, como la raíz del error cuadrático medio relativo (rRMSE). Se realizó un análisis de sensibilidad con respecto a los cupos de ingreso a la especialidady la tasa de crecimiento de la necesidad de especialistas. Resultados Se proyectó la oferta y demanda de anestesistas para el período considerado. Se obtuvo un rRMSE menor a 0,1, lo que sugiere que el modelo propuesto reproduce adecuadamente la dinámica de la oferta real. Para el período proyectado la situación a mediano y largo plazo es de equilibrio. Conclusión El modelo simulado presenta buen ajuste, por lo que la proyección de la oferta de Recursos Humanos (RR. HH.) representa de forma precisa la disponibilidad futura de la fuerza de trabajo. Además, el modelo representa un insumo de interés para la gestión informada sobre la necesidad de recursos humanos y las políticas de salud, dado que permite evaluar las proyecciones bajo diferentes escenarios.

Objectives The aim of this study is to develop a dynamic model to simulate the supply of specialized physicians in Anesthesiology and estimate the gap with its demand, within Uruguay healthcare system. Methods A deterministic dynamic simulation model was developed and implemented using R software. Projections for the 2011-2050 period were analyzed, and the gap was estimated based on the equilibrium state of supply and demand. The quality of the model was evaluated comparing the simulated data with historical empirical data using goodness of fit indicators, such as the relative root mean square error (rRMSE). Results The demand and supply of anesthesiologists was projected for the period under analysis. A rRMSE<0,1 was obtained, which suggests the proposed model adequately reproduces the real offer dynamics. Based on the defined gap criteria, in the medium and long-term the situation is in equilibrium state. Conclusions The simulated model presents a good fit so that the human resources (HR) supply projection represents in a precise way the future availability of the work-force. Given that the model allows to evaluate the projection dynamics under different management scenarios, the model also represents an input of the utmost interest for management knowledgeable about human resource demands and healthcare policy.

Utilidad de las medidas derivadas de la presión parcial de CO2 en pacientes adultos sometidos cirugía cardíaca con circulación extracorpórea / Exploratory systematic review: usefulness of the measures derived from the partial pressure of CO2 in adult patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Antecedentes: En pacientes críticos ha sido propuesta la medida de los parámetros derivados de las presiones parciales de CO2 como indicadores de una adecuada perfusión y oxigenación tisular. Su utilización en cirugía cardiaca (CC) con circulación extracorpórea (CEC) no está aún dilucidada. Objetivo primario: Determinar la utilidad del ∆pv-aCO2 y del cociente ∆pv-aCO2/C(a-v)O2 como indicadores de gasto cardíaco y metabolismo anaeróbico. Como objetivo secundario: el valor pronóstico de ambos, en pacientes adultos sometidos a CC con CEC. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en: PubMed, EBSCOhost, LILACS, SciELO, CO-CHRANE y en el sitio Web de SCIENCE DIRECT. Fueron seleccionados 12 artículos originales. Resultados: En 7 estudios se analizó el ∆pv-aCO2 y en 2 el cociente ∆pv-aCO2/C(a-v)O2). No existió relación entre estos y el gasto cardíaco, SvO2, SvCO2 y el lactato o esta fue estadísticamente muy débil por lo que su relevancia clínica fue cuestionable. Siete estudios analizaron el valor pronóstico ∆pv-aCO2 y/o el ∆pv-aCO2/C(a-v)O2) en cuanto a complicaciones postoperatorios y/o mortalidad, encontrando resultados contradictorios. Los estudios seleccionados tuvieron un alto riesgo de sesgo por los tipos de estudios y por sus diferencias metodológicas. Conclusión: No existe evidencia suficiente que permita sostener que la ∆pv-aCO2 y/o el ∆pv-aCO2/C(a-v)O2) sean indicadores confiables de gasto cardiaco y/o de perfusión periférica así como de la evolución postoperatoria en pacientes adultos sometidos a CC con CEC. Se requiere una mejor comprensión de los acontecimientos fisiopatológicos que suceden en este tipo de cirugías.

Background: In critical patients, it has been proposed to measure the parameters derived from partial CO2 pressures as indicators of adequate peripheral perfusion and tissue oxygenation. Its use in cardiac surgery (CC) with extracorporeal circulation (CPB) is not yet elucidated. Primary objective: To determine the utility of ∆pv-aCO2 and the quotient ∆pv-aCO2/Ca-v O2 as indicators of cardiac output and anaerobic metabolism. As a secondary objective: to study the prognostic value of both, in adult patients undergoing CC with CPB. Methods: A literature search was carried out on: PubMed, EBSCOhost, LILACS, SciELO, COCHRANE and on the SCIENCE DIRECT website. 12 original articles were selected. Results: 7 studies analyzed the ∆pv-aCO2 and 2 the quotient ∆pv-aCO2/Ca-v O2. There was no relationship between these variables with the cardiac output, SvO2, SvCO2 and lactate or this was statistically very weak, so its clinical relevance was questionable. 7 studies analyzed the prognostic value ∆pv-aCO2 and/or ∆pv-aCO2/Ca-v O2 in terms of postoperative com-plications and/or mortality, finding contradictory results. The selected studies had a high risk of bias due to the types of studies and their methodological differences. Conclusion: There is not enough evidence to support that the ∆pv-aCO2 and/or the ∆pv-aCO2/Ca-v O2 are reliable indicators of cardiac output or tissue oxygenation as well as postoperative evolution in adult patients undergoing CC with CPB. It requires a better understanding of the pathophysiological events that occur in this type of surgery.

Efecto de la circulación extracorpórea sobre la perfusión microvascular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca: resultados preliminares / Effects of extracorporeal circulation on microvascular perfusion in patients undergoing cardiac surgery

La vía final común de los efectos de la circulación extracorpórea es la hipoperfusión periférica, que se valora indirectamente a través de la utilización de O2 en la periferia. El Orthogonal Polarization Spectral Imaging permite visualizar directamente lo que ocurre en la microcirculación. El objetivo fue evaluar las alteraciones de la microcirculación en nueve pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y su correlación con los niveles de lactato plasmático. Como objetivo secundario: desarrollar una nueva técnica no invasiva de monitoreo de la microcirculación en pacientes quirúrgicos. Se obtuvieron imágenes de la microcirculación: previo, durante y luego de la circulación extracorpórea, midiendo tamaño y flujo a este nivel y su correlación con las medidas de lactato plasmático. Se evidenció un aumento en el índice de flujo microvascular durante la circulación extracorpórea para los vasos medianos y grandes (pú0,05). La heterogeneidad de flujo presentó un aumento estadísticamente significativo durante la misma para los vasos pequeños, y luego de ésta para los grandes. La tendencia observada fue que a mayor flujo microvascular los valores pico y postcirculación extracorpórea de lactato plasmático fueron mayores, aunque esto no tuvo significación estadística. Los resultados preliminares muestran un patrón de alteraciones de la microcirculación dado por un aumento y de la heterogeneidad de flujo. Es necesario un número mayor de pacientes para confirmar o no la tendencia a una correlación con los parámetros de la utilización periférica de O2.

Morbimortalidad de la endarterectomía carotídea en centros de bajo volumen quirúrgico / Morbimortality of the carotid endarterectomy in centers of low number of surgeries

La indicación de endarterectomía carotídea depende del riesgo perioperatorio de muerte y/o stroke de los centros donde se realiza. El objetivo de este trabajo es evaluar la morbimortalidad de la misma en centros públicos y privados calificados como de bajo volumen quirúrgico. Se analizaron retrospectivamente 173 registros médicos en cinco centros con un volumen quirúrgico inferior a 150 pacientes en el cuatrienio. Se evaluó: estado previo a la cirugía, incidencia de stroke, muerte, complicaciones médicas y quirúrgicas posoperatorias inmediatas y a los 30 días. Del total de la población fallecieron tres (1.7%), dos por causa neurológica y uno por cardiovascular, cuatro (2.3%) presentaron stroke en el posoperatorio, siendo la morbimortalidad global a los treinta días de 4.1%. Dos pacientes presentaron infarto agudo de miocardio y dos (2,3%) angor. La inestabilidad hemodinámica posoperatoria fue la complicación más frecuente (33,3%). De 42 pacientes con hipertensión arterial posoperatoria, tres (7.1%) presentaron síndrome de hiperperfusión cerebral posoperatoria, diferencia significativa respecto a quienes no tuvieron hipertensión arterial posoperatoria. (p<0.01). Las diferencias de acuerdo a la procedencia de estos pacientes mostraron que en Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) se intervino mayor porcentaje de pacientes asintomáticos con menor riesgo cardiovascular, se usaron más betabloqueantes y se presentó con más frecuencia hipotensión posoperatoria. La morbilidad y mortalidad global se ajustan a las recomendaciones internacionales para centros de bajo volumen. La inestabilidad hemodinámica fue la complicación más frecuente. La principal causa de muerte fue neurológica. Se encontró un mayor porcentaje de enfermos sintomáticos en el sistema público. La hipotensión arterial y el uso de betabloqueantes fueron más frecuentes en centros privados.

The indication of carotid endarterectomy depends on the risk of death or stroke resulting from surgery in hospitals where they are performed. The aim of this study was to assess morbimortality resulting from these patology in public and private hospitals with low volume of surgeries. In 5 hospitals which over the last four years had a surgical volume of 150 patients or less, 173 medical records were analyzed retrospectively. The following were considered: health conditions prior to surgery, incidence of stroke, death rate, medical complications which occurred in the first 30 days. Of the studied patients, 3 died (1.7%), 2 for neurological reasons and 1 for cardiovascular reason, 4 (2.3%) suffered a stroke after surgery, being the global morbimortality rate over 30 days, 4.1%. Two patients suffered an acute myocardial infarction and 2 (2.3%) developed angina pectoris. Hemodynamic instability after surgery was the most frequent complication (33.3%). Three patients suffered cerebral hyperperfusion syndrome after surgery, related to arterial hypertension (p<0.01%). In Collective Medical Assistance Institutions there was a higher rate of surgeries involving asymptomatic patients at low cardiovascular risk, a greater use of beta blockers, and a higher incidence of hypotension suffered after surgery when compared with public institutions.Global morbility and mortality are consistent with international standards for low-volume hospitals. Hemodynamic instability was the most common complication. The major causes of death were neurological complications. A higher rate of symptomatic patients was found in public servicies. Arterial hypertension and use of beta blockers were more common in private centers.

A indicação de endarterectomia de carótida depende do risco perioperatório de morte e/ou Stroke dos centros onde se realiza. O objetivo deste trabalho é dimencionar a morbimortalidade da mesma em centros públicos e privados qualificados como de baixo volume cirúrgico. Foram analisados retrospectivamente 173 registros médicos em 5 centros com um volume cirúrgico inferior a 150 pacientes nos últimos 4 anos. Valorizou-se: estado prévio à cirurgia,incidência de Stroke, morte, complicações médicas e cirúrgicas pós-operatórias imediatas e aos 30 dias.Do total da população,faleceram 3 (1,7%),dois por causa neurológica e um cardio-Vascular, 4(2,3%)apresentaram Stroke no pós-operatório,sendo a morbimortalidade global aos trinta dias de 4,1%. Dois pacientes apresentaram infarto agudo do miocárdio e dois(2,3%)angina. A instabilidade hemodinâmica pós-operatória foi a complicação mais freqüente(33,3%). Três pacientes apresentaram síndrome de hiperperfusão cerebral pós-operatória,associada à hipertensão (p menor que 0.01). As diferensas relativas a procedência mostraram que em instituições de assistência médica coletiva interviu-se em maior porcentagem de pacientes assintomáticos com menor risco cardiovascular, usou-se mais betabloqueadores e apresentaram com mais freqüência hipotensão pós-operatória. A morbidade e mortalidade global ajustan-se as recomendações internacionais para centros de baixo volume. A instabilidade hemodinâmica foi a complicação mais freqüente. A principal causa de morte foi neurológica. Encontrou-se uma maior porcentagem de pacientes sintomáticos no sistema público...

Uso de betabloqueantes en el perioperatorio de cirugía vascular mayor / Use of betablockers in the perioperative of major vascular surgery

Los pacientes con enfermedad vascular periférica que deben ser operados presentan un elevado riesgo de sufrir complicaciones cardíacas. Dentro de las estrategias médicas para reducirlo, la utilización de beta (b ) bloqueantes parece ocupar un lugar fundamental. El objetivo fue realizar una revisión de la utilización de b bloqueantes como cardioprotectores en el peri operatorio de cirugía vascular mayor. La búsqueda se realizó a través de la base de datos Medline, seleccionando artículos originales y revisiones hasta el año 1996. El motivo central del estudio fue el impacto de los betabloqueantes en cirugías de la aorta abdominal, endarterectomía carotídea y revascularización infrainguinal. Concluimos que los b bloqueantes son útiles en reducir la morbimortalidad de causa cardiaca en este tipo de cirugías, cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes. Los que obtienen el mayor beneficio son aquellos de riesgo intermedio y los de elevado riesgo con test funcionales negativos. Deben comenzarse a utilizar por lo menos una semana antes y continuarlos un mes después de la cirugía. El control debe realizarse a través de la frecuencia cardiaca, logrando que esta llegue a65 cpm. Las complicaciones son poco frecuentes incluso en pacientes con contraindicaciones relativas.

Patients who present to peripheral vascular surgery, are at high risk of cardiac complications. Among other strategies, there is evidence to show the value of beta-blocker therapy in these patients. The objective of this study was to make a review of the benefit of perioperative beta blockade in major vascular surgery. The strategy of searching was the use of MEDLINE database, choosen original articles and reviews until 1996. We point out the use and efectiveness of beta-blockers in aortic abdominal surgery, carotid artery endarterectomy and bypass of the lower limbs. The conclusion of this study was that, in selected patients the treatment with beta-blockers is useful in reducing morbidity and mortality of perioperative cardiac events in those surgeries. Best benefits are obtained in patients who are at medium risk and in high risk patients with negative functional tests. The efficacy of this treatment is when is started at least one week before the surgery, and is prolonged one month after it. The aim of the therapy is to obtain a cardiac frequency of 65 bpm. The treatment has low incidence of complications, even in patients with relative contraindication of beta-blocker therapy.

Os pacientes com doenças vascular periférica que devem ser operados apresentam um elevado risco de sofrer complicações cardíacas. Dentro das estratégias médicas para reduzirlas, a utilização de B bloqueadores parece ocupar um lugar fundamental. O objetivo foi realizar uma revisão da utilização de beta bloqueadores como cardioprotetores no peri operatório de cirurgias vasculares maiores. A busca se realizou através da base de dados Medline, selecionando artigos originais e revisões até o ano de 1996. O motivo central do estudo foi o impacto dos B bloqueadores em cirurgias da aorta abdominal, endarterectomia de carótida e revascularização infra inguinal. Concluímos que os B bloqueadores são úteis em redusir a morbimortalidade de causa cardíaca neste tipo de cirurgia, quando se selecionam adequadamente os pacientes. Os que obtem o maior benefício são aqueles de risco intermediário e os de elevado risco com testes funcionais negativos. Deve-se iniciar o uso pelo menos uma semana antes e estender por até um mês após a cirurgia. O controle deve ser realizado através da freqüência cardíaca, fazendo com que esta chegue até 65 bpm. As complicações são pouco freqüentes inclusive em pacientes com contraindicações relativas.

Evaluación por ecografía del movimiento de cada hemidiafragma en el postoperatorio de cirugía de abdomen superior: efecto del bloqueo intercostal previo con anestésicos locales / Ultrasound evaluation of hemidiafragmatic movement after upper abdominal surgery: effect of previous intercostal block with local anaesthesia

FUNDAMENT0: la disfunción diafragmática parece ser un determinante mayor en la aparición de complicaciones respiratorias durante el postoperatorio (PO) de la cirugía del abdomen superior.OBJETIVOS: Evaluar mediante ecografía los cambios en los movimientos diafragmaticos provocados por la colecistectomia a cielo abierto y los efectos sobre esos cambios de la infiltración intercostal con Bupivacaína previa a la incision. METODOLOGIA: Se realizó un estudio prospectivo con asignación al azar y doble enmascaramiento (simple en el grupo control). Veintisiete pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: control (C) n=9, placebo (P) n=9 y bupivacacína (B) n=9. Se evaluó el desplazamiento diafragmático (DD) mediante ecografía a uno y otro lados del paciente comparándose los valores a las 6, 24 y 48 horas del PO con los del preoperatorio. Se comparó además en todas las situaciones el DD derecho con el izquierdo. Se estudiaron: la intensidad del dolor por escala análogo visual y los requerimientos de analgésicos en las primeras 24 h del PO. RESULTADOS: Se observó una disminución estadisticamente significativa en el DD de uno y otro hemidiafragmas (MD) en el PO que se extendió hasta las 48 h. No se observaron diferencias significativas en el DD entre uno y otro HD en los grupos estudiados a excepción del grupo P en que la movilidad del HD derecho resultó mayor que la del HD izquierdo a las 48 h del PO. Tampoco se observaron diferencias en la reducción del DD cuando se compararon entre sí los tres grupos, a excepción del grupo B que mostró una menor movilidad (significación marginal) del HD derecho a las 6 h PO y el grupo P que a las 48 h PO mostró menor movilidad del HD izquierdo; en ambos casos en relación el grupo C. No se observaron diferencias entre los grupos en la evaluación del dolor ni en el consumo de analgésicos. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 48 horas en buenas condiciones. CONCLUSION: La cirugía del abdomen superior determina una severa y global reducción del DD que se mantiene por lo menos durante 48 h. Se hipotetiza que el mecanismo sea una inhibición refleja de la actividad del nervio frénico asociada a este tipo de cirugía. El bloqueo intercostal con anestésicos locales no mejora la movilidad diafragmática en el PO